どうも！カズです！
この記事で得られること
この記事を読むと、今の悩みを整理し、次に動く順番まで分かります。
- 記録の5項目で迷わないための判断軸
- 遅れる場所を具体的な行動に変える方法
- 1人で抱えず相談へつなげる言葉
記録が終わらない日は、
文章力より情報の拾い方を見直します。
夕方から1日を思い出すと、
時刻も反応も曖昧になります。
勤務中に残すのは、
完成文ではない。
時刻・事実・対応・反応・次の5つです。
1回3分で、
短く置きます。
文章へ整えるのは、
記録画面です。
新人の頃ほど、メモまで、
きれいな文章にしようとします。
書くほど、
業務が後ろへずれる。
5項目だけにしたら、
記録で迷う場所がはっきりしました。
新人看護師の看護記録が終わらない時は、
タイピング速度を責める前に、
事実を拾う時刻から変えてください。
事実があれば、
文章は後から整います。
記録の5項目
- 最初に、出来事の時刻を書きます
- 次に、見た事実を1つ置く
- 3つ目は、実際に行った対応
- 4つ目に、その後の反応です
- 最後は、残った確認や次の予定
この5つがあれば、
後で組み立てられます。逆に「問題なし」「変わりなし」だけでは、
何を見たかが戻ってきません。長い感想も、
正式な記録へ変えにくい。
事実と自分の考えを、混ぜないこと。自分の考えは、アセスメントとして、
根拠になる事実と共に整えます。勤務中の3分メモは、下書きの下書き。
記録そのものではありません。施設が認めた媒体と方法を使い、
患者情報を個人の端末へ持ち出さない。この境界まで含めて、
メモ術です。
- 時刻：変化や対応が起きたおおよその時間
- 事実
- 見た
- 聞いた
- 測った内容を具体的に
- 対応：報告先と、実際に行った行動
- 反応：対応後に観察できた変化や本人の言葉
- 次
- 未確認
- 再評価
- 引き継ぐ必要があること
遅れる場所
出来事を思い出す所で止まる
画面を開いてから、
朝へ戻る。昼の訴えを、
記憶で探す。この時間が長いなら、
情報を拾う時点で止まっています。
出来事の直後に、
5項目へ印を付ける。全部埋まらなくても構いません。空欄が、
あとで確認する場所になります。
終業前に思い出すより、
短い中断で残す方が正確です。
事実と考えを分ける所で止まる
「元気がない」は、解釈を含みます。何を見て、そう考えたのか。返答の長さ、表情、
食事の様子など、観察した事実へいったん戻します。
その上で、
何を考えたかを書く。根拠と判断を1組にすると、
先輩へ確認しやすくなります。分からない時は、
言い切りません。
記録画面の操作で止まる
入力場所を探す時間が長いなら、
文章の問題ではありません。よく使う欄を、
先輩と1度確認する。施設の記載ルールも合わせます。
自己流の省略を増やさない。1つの記録例を使って、
どこへ何を書くかだけ練習します。操作の詰まりを、
能力不足にしない。
出来事の直後に5項目の印を残す
- 事実
- 考え
- 対応を別の行に置く
入力欄と院内ルールを例で教わる
3分メモの4時点
常にメモする必要はありません。区切りを4つだけ決めます。
- 1つ目は、新しい変化を見た直後
- 2つ目は、先輩へ報告した後
- 3つ目は、対応後の反応を見た時
- 4つ目は、休憩や担当交代の前です
この瞬間に、
空欄だけを埋めます。1回のメモは、
5行以内。正式な文章へ整えません。
朝の定時観察を全部転記すると、
メモ自体が仕事を圧迫します。記録で必要な変化と反応を拾う。
予定どおりのケアも、
患者さんの経過に必要なら残します。何を省くか迷う時は、
院内の記録基準を先輩と確認します。個人の感覚だけで決めません。
- 変化の直後：時刻と観察した事実へ印を付ける
- 報告の直後：報告先と共有した内容を短く足す
- 対応のあと：実施したことと反応を1組にする
- 区切りの前：空欄と未確認だけを洗い出す
- 記録画面：5項目を院内の形式へ沿って整える
3分を超えそうな時
文章を書き始めていないか見ます。接続詞や言い回しは、
後でいい。時刻と名詞だけでも残せます。
反応がまだなら、確認予定を書く。不明点には、疑問符を1つ付ける。長く粘らず、先輩へ聞く場所にする。
3分で完璧にするのではなく、
記憶が薄れる前に索引を作ります。
事実・考え・対応
例1｜いつもと違う訴えがあった
事実には、本人の言葉を残します。時刻と、同時に見た様子を添える。考えは、根拠から離れない形にする。
対応は、
報告と実施を分けて書く。反応は、
対応後に見えた事実です。まだ分からなければ、
次欄へ移す。
推測で反応を埋めません。
例2｜予定した援助を行った
実施した名前だけで終わらせない。前に見た状態と、
後の反応を残す。本人が話したことも、
観察事実に含めます。
うまくいかなかった点があれば、
次に変える条件へつなげます。失敗を隠す文章へ整えない。
経過が追えることを優先します。
例3｜先輩へ相談して方針が変わった
相談前の事実を、
最初に置きます。誰へ報告したかを続ける。共有後に行ったことを明確にします。
変更後の反応も、
別に残します。自分だけで決めたように書かない。チームで決めた経過が見えると、
次の勤務者も判断を追えます。
守るべき境界
速さのために、
個人情報を持ち出さない。私物の紙や端末へ残さない。患者さんが見える場所へ置かない。
勤務後までポケットへ入れたままにしない。施設が定める媒体を使います。不要になったメモの扱いも、
院内の手順に合わせてください。また、前回記録のコピーで、今日の事実を埋めないこと。
似た経過でも、観察した内容は違います。入力を急ぐほど、日付や対象、
記録時刻の取り違えも起きやすい。送信前に、対象と時刻だけは止まって見る。
3分メモは、
確認を省く方法ではない。確認できる事実を先に集める方法です。
- 時刻と対象が、実際の出来事と一致しているか
- 観察した事実と、自分の考えを混ぜていないか
- 報告先、対応内容、その後の反応が追えるか
- 未確認事項と、次の確認予定が残っていないか
- 施設の記載方法と情報管理の手順に沿っているか
終業前の共有
終業直前まで黙って抱えると、
支援を頼む時間がなくなります。1時間前に、未記録件数を見ます。次に、どこで止まっているか分ける。
事実を拾えていないのか。構造で迷っているのか。操作方法が分からないのか。
先輩へは、件数と場所を伝えます。「3件残っていて、1件は、
事実と考えの分け方で迷っています」これなら、支援内容が具体的です。
全部を代わってもらう依頼ではない。最も詰まる箇所だけ教わります。勤務後は、遅れた分数より、詰まった工程を1つ残す。
次の勤務で、
その工程だけ前倒しする。1週間で、
同じ詰まりが減るか見ます。速く書けた日だけを成功にしない。
事実を正確に追えたことも成果です。
5項目がそろわない時は、空欄を消さない
変化を見た直後は、反応がまだありません。その時点で、無理に埋めない。次欄へ、確認予定時刻を書きます。
報告先が決まっていなければ、
「相談」とだけ印を付けます。空欄は、
忘れた証拠ではない。
これから埋める情報の場所です。区切りの時に空欄へ戻り、
確認できた事実だけを足します。
推測で穴を埋めるより、
未確認と分かる方が安全です。記録に移す前までに、
必要な情報がそろうかを見ます。そろわない理由も、
先輩へ伝えます。
正式な記録へ移す時は、出来事の線を作る
5項目を、
上から写すだけではありません。最初に事実と時刻を置きます。次に、
考えた根拠をつなげる。
報告と対応を、その後へ続けます。最後に、反応と次の計画です。読み手が、経過を戻れる順番にします。
院内で定めた形式があるなら、
その項目へ事実を振り分けます。形式へ合わせるために、
見ていない事実を足しません。不足に気づいた時は、
確認できるうちに戻って集めます。
定型文は、今日の事実を隠さない範囲で使う
定型文は、
入力を助けてくれます。ただし前回と同じ表現が、
今日の観察と合うとは限りません。
選択した後に、
対象と時刻を見る。不要な文が残っていないか確認する。値や反応を、
前回から引き継がない。
自分で観察した内容へ直します。コピーを使ったかどうかではなく、
今日の経過として正確かが基準です。
迷う定型文は、
先輩と例を見ます。
残業時間ではなく、詰まりの発生時刻を見る
毎日同じ時間から遅れるなら、
その直前の業務を見直します。昼休憩前にメモがたまるのか。午後の処置後に反応が抜けるのか。
終業前にまとめて文章化するのか。遅れ始める時刻が分かれば、
3分メモを置く場所を変えられます。「記録が遅い」という大きな悩みを、
1つの時間帯へ細くしてください。
支援を頼む時も、
具体的になります。
1件を終えた時に、次の確認だけ行う
まとめて記録する日でも、
1件ごとに小さく区切ります。閉じる前に、
次欄が残っていないか見る。再確認の時刻が来ていないか。
報告後の反応を拾えているか。足りなければ、
次の行動へ印を付けます。全件を書いてから戻るより、
1つの経過を閉じる方が迷いません。
件数より、
線が途切れていないか。その見方が、
記録のやり直しを減らします。
よくある質問
3分で記録文まで完成させますか？
完成文ではなく、
要点を残します。
- 時刻
- 事実
- 対応
- 反応
- 「次」の
5つへ短い印を付けて、
正式な画面で文章へ整えます。
メモに患者名を書いてもいいですか？
施設が認めた媒体と方法だけを使います。
個人端末や私物の紙は避け、
識別方法や廃棄方法も含めて、
所属先の手順を確認してください。
変化がない日は何を残しますか？
計画した観察を行った事実と、
継続に必要な反応を残します。
すべてを長く転記するのではなく、
経過を追うための情報を選びます。
記録が遅いのは能力不足ですか？
1つの能力だけでは決まりません。
- 事実の拾い方
- 構造
- 操作のどこで
時間を使うかに分けると、
必要な支援を具体的に頼めます。
残業が続く時はどう相談しますか？
未記録の件数だけでなく、
止まる工程と発生する時刻を伝えます。
例を持って先輩へ見せると、
勤務中の支援方法を決めやすいです。
公式LINEで無料相談
記録の遅れを、5項目へ分解する
公式LINEでは、無料で相談できます。
毎日残業していると、
書くこと自体が怖くなります。
まず1件だけ、
時刻・事実・対応・反応・次へ分ける。
自分が止まる工程から、
練習を始められます。
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根拠・参考資料
- 日本看護協会：看護記録に関する指針
- 厚生労働省：新人看護職員研修ガイドライン改訂版
- 日本看護協会：看護業務基準（2021年改訂版）
